9月26日 星期四 晴
今日上環診所的坐診，因一位法國女士的就診需求，成了給跟診學生們最鮮活的「臨牀原則課」，尤其在正骨與腰部治療的邊界上，更顯專業判斷的重要性，也讓「刺灸禁忌」的理論知識有了更具體的實踐對照。
上午接診時，這位法國女士剛説明有痛經問題，便進一步提出兩項明確要求：一是指定註冊醫師學員為她操作，二是不僅要針灸腰部，還需進行腰部正骨，補充説是理療師傅推薦而來。話落時，我瞥見學生們面露難色——外行人直接指定治療方式，甚至要求對腰部這一「臟腑所居、風險較高」的部位做正骨，還明確操作者需是註冊醫師學員，既不符合診療規範，也讓他們陷入「想服務卻怕違背專業」的兩難。
學生們私下找我商議時，我先明確核心立場：行醫從不是「滿足所有需求」的服務，醫患是專業顧問關係，我們的執業資格與臨牀經驗，才是患者安全的底線，必須「擇善固執」。針對她「指定註冊醫師學員操作」和「腰部正骨」的需求，我當即提醒學生：註冊醫師學員雖具備基礎資質，但腰部正骨對臨牀經驗和手法精準度要求極高，需先嚴格評估患者腰椎關節穩定性、是否存在骨質隱患；且她提及的痛經，中醫更常以遠端取穴調理，而非直接對腰部行正骨或深刺；更何況《刺灸方法》中明確強調「腰背部腧穴不宜直刺、深刺」（禁忌⑥），正骨作為更直接的手法操作，風險只會更高，絕不能因患者要求而貿然讓註冊醫師學員嘗試。
我隨即指導學生：先通過問診排除患者是否有腰椎基礎問題、是否處於經期（避免觸犯「婦女行經時，若非為了調經，亦不應針刺」的禁忌②），最終確定僅由經驗豐富的醫師用遠端取穴緩解痛經，婉拒了「指定註冊醫師學員操作」和「腰部正骨」的要求，並耐心解釋「腰部正骨需先做全面評估，且更適合經驗成熟的醫師操作，當前方案是兼顧安全與療效的選擇」。
下午診療結束後，我特意召集學生復盤，同時將《刺灸方法》的課堂筆記再次分發給各位註冊醫師學員，讓大家對著筆記逐條對照今日病例：若當時盲從「指定註冊醫師學員做腰部正骨」的要求，除了可能觸犯禁忌⑥中「腰背部操作風險」，若患者存在未察覺的腰椎隱患，還可能因手法不當加重損傷，更不利於註冊醫師學員建立「風險優先」的臨牀意識。我著重強調：「筆記裡的每一條禁忌，都是前人經驗的總結，不是束縛，而是保護患者、也保護自己的『安全線』。患者因身體不適求醫，我們要共情，但不能『慣著』不合理的治療要求——專業的負責，是用科學評估替代『迎合』，用安全方案平衡需求，這也是帶教註冊醫師學員時最該傳遞的核心準則。」
看著學生們捧著筆記，從最初的困惑到清晰理解「拒絕不合理需求、嚴守禁忌規範也是專業一部分」，我倍感欣慰。行醫帶教，既要守好每一個診療風險點，更要讓後輩明白：專業不是強硬，而是在每一次選擇中，都把患者安全、學員的規範培養，以及筆記裡的每一條專業準則，放在比「滿足需求」更優先的位置。
中篇 刺灸方法（課堂筆記）
由於人的生理功能狀態和生活環境條件等因素，在針刺治病時，還應注意以下幾個方面：
① 患者在過於飢餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜立即進行針刺。對身體瘦弱，氣虛血虧的患者，進行針刺時手法不宜過強，並應儘量選用卧位。
② 婦女懷孕三月者，不宜針刺小腹部位的腧穴。若懷孕三月以上者，腹部、腰骶部腧穴也不宜針刺。至於三陰交、合谷、崑崙、至陰等一些通經活血的腧穴，在懷孕期亦應予禁刺。如婦女行經時，若非為了調經，亦不應針刺。
③ 小兒囟門未合時，頭頂部位的腧穴不宜針刺。
④ 常有自發性出血或損傷後出血不止的患者，不宜針刺。
⑤ 皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位，不宜針刺。
⑥ 對胸、脅、腰、背臟腑所居之處的腧穴，不宜直刺、深刺。肝、脾腫大、肺氣腫患者更應注意。如刺胸、背、腋、脅、缺盆等部位的腧穴，若直刺過深，都有傷及肺臟的可能，使空氣進入胸腔，導致創傷性氣胸，輕者出現胸痛、胸悶、心慌、呼吸不暢；甚則呼吸困難，唇甲發紺、出汗、血壓下降等症。體檢時，可見患側胸部肋間隙變寬，叩診過度反響，氣管向健側移位，聽診時呼吸音明顯減弱或消失。X線胸透視，可見氣體多少，肺組織受壓情況等而可確診，對此症應及時採取治療措施。因此，醫者在進行針刺過程中精神必須高度集中，令患者選擇適當的體位，嚴格掌握進針的深度、角度，以防止事故的發生。
⑦ 針刺眼區和項部的風府、啞門等穴以及脊椎部位的腧穴，要注意掌握一定的角度，更不宜大幅度的提插、捻轉和長時間的留針，以免傷及重要組織器官，產生嚴重的不良後果。
⑧ 對尿瀦留等患者在針刺小腹部位的腧穴時，也應掌握適當的針刺方向、角度、深度等，以免誤傷膀胱等器官而出現意外事故。